文／復健部 羅瑞寬 主任
腦中風病人的復原，分為神經學上的復原和功能上的復原兩類。
一、神經學上的復原：當腦血管供應的區域因為缺血或出血時，會使腦細胞死亡，而腦細胞的死亡會產生大量的毒性物質及水腫，使病人臨床表現更差，但是一段時 間後，等這些水腫和毒性物質排除後，神經功能會慢慢恢復，這就是所謂神經學上的復原。
二、功能上的復原：功能上的復原則是指已經造成的神經損傷，利用復健的方法使其功能改善。Brunnstrom 根據中風病患的復原，將其運動復原分為六個分期(stage)：
第一期：病患是軟弱無力(flaccid)。
第二期：病人會有一些聯合運動(associated movement) ，例如病人打哈欠時，可能會出現手部肌肉抽動，另外這時病人DTR增加，會有spasticity的現象。
第三期：開始出現自主的協同作用，病人 DTR 和 spasticity 達到最強。
第四期：有些動作協同作用消失，病人DTR依然增強，而且spasticity依然存在。
第五期：病人比第四期更進步，大部份動作有好的協調或選擇性，DTR可能正常或增加。
第六期：幾乎正常。
Ref:中國醫藥學院
水腦症
水 腦症是指腦室積水。人腦的構造除了一般常聽說的血液循環外，還有所謂腦脊髓液的循環。腦脊髓液像血液循環一樣，在大腦構造內是流通的。這方面在大腦的詳細 構造，有所謂的「腦室」或是「腦池」，就像是水庫或是池塘一樣的構造，在一般的電腦斷層上可以很清楚的看到。腦水在這些池塘或水庫是流動的，不是靜止的， 腦水由腦中央的腦室，流過大腦的表面，以及腦池，然後在頭頂吸收。如果流通的路線被阻塞了，那麼水庫或是腦池的水會漲大起來，腦壓會升高，腦會受到壓迫， 人就會變得反應遲鈍。這就是所謂的水腦症。俗稱腦內積水。
左 側的圖片是是水腦症的腦部的電腦斷層，右側則是治療後的腦部電腦斷層。白色的一圈是頭顱，裡面灰色的就是大腦。在大腦內有很黑的部分就是所謂的腦室，黑色 的就是「水」。在左邊的這張圖，黑色的部分明顯的比右側的漲大，而且像是圓滾滾的，沒有陵角，表示腦室像吹了氣球一樣漲大了起來。而很白的部分是腦裡面的 出血，就是因為出血，才造成水腦症。右側治療後的圖片已經看到出血沒有了。腦室也縮小了，同時在腦室裡面有一個小白點，那就是我們手術裝上去的引流管。如 果仔細比較，會發現右側的腦部表面有很多「縐折」，那是正常的腦部構造。而水腦症的圖片則沒有這些縐折，那是因為腦部被漲大的腦室從裡面吹起來，腦部受到 壓迫，皺折就消失了。
腦積水叫做水腦症，跟腦水腫有什麼不同？
水腦症則是大腦間隙腦水流通的地方因為阻塞而脹大起來。腦腫是腦部組織腫脹起來，反而腦部之間的間隙會被擠壓的變得很小。這兩個名詞雖然都有個「水」字，其實完全沒有關係。
水腦症的原因有哪些？
任何會影響腦脊髓液流通的疾病都可能造成水腦症。譬如頭部外傷，腦中風，腦膜炎，腦瘤，甚至先天性畸形都可能造成水腦症。
水腦症時會發生什麼症狀？
慢性的水腦症，病人會變得反應遲鈍，走路變慢顛簸，小便失禁。急性的水腦症則可能會讓病人反應遲鈍到昏迷。
水腦症一定要開刀嗎？吃藥會不會好？
一般來說，吃藥沒有用。沒有一種藥物能夠有效的減少腦水的產生，也沒有藥物可以讓腦水的吸收變好。所以只有開刀一途。不過，有時水腦症是出血或腦膜炎引起的時候，如果醫師判斷出血或腦膜炎改善後水腦便會改善時，醫師便暫時不處理水腦症。
把多積的水抽出來不就好了，為什麼要開刀裝管子？
腦水是流通的，一直換新的，大約每天都換新的 500cc。換句話說，你抽掉了，他還會再生。譬如你把池塘的水抽掉了，第二天還是會滿起來。所以要裝管子，我們叫做分流管，讓水不停的排出。
醫師說開刀放管子暫時把水放出來，過一陣子再換永久的。那是什麼意思？
有時腦室裡面有出血或是發炎，也就是說，腦水變成混濁的，需要把他引到外面來，所以會看到頭上接了一條管子到外面再接個袋子，收集引出來的混濁的腦水。可 是，長期引到外面不是辦法，可能會感染，所以等腦水清澈了，要再動一次手術，將腦水引到體內，一般是引到腹腔。這樣外面看不到管子，病人也可以自由走動。
開刀做腦水分流管，一般開刀時間是多少？危險性如何？
一般手術時間大約是 45 分鐘。加上麻醉跟準備以及麻最後在恢復室的時間，可能病人送入開刀房兩個多小時後會送回病房。
一般單純在手術房會發生的危險性很少，多半是年紀大，麻醉有可能帶一點小的危險性。但是腦水分流手術出院後的併發症反而不少。腦水分流手術後的病人要小心不能跌倒，否則很容易出問題。
評估手術後的危險性跟病人所患的疾病是否值得，必須請醫師仔細評估。
腦水分流管由頭部連到腹部，那傷口不是很長？
手術時有特殊的工具。就像家裡電話要牽一支分機一樣，並不會把牆壁整個打破，而是從裡面用線拉出來，所以電話線是在牆裡的管線內。同樣，腦水分流管從頭部到腹部也是隱藏的，中間頂多一個小傷口，不是一刀從頭割到肚子。
腦水分流管放到肚子，是放到肚子的那裡，胃裡還是腸子裡面？
是放到腹腔。什麼是腹腔？解釋起來比較困難。管子不是放在胃裡，也不是放在腸子裡面，而是放在「腸子跟腸子的中間」。譬如把腸子放在碗公裡面，管子就是直接放到碗公裡，沒有把腸子切開。如果把腸子撈起來，那麼就是碗公盛著一些腦水。
我祖父有點癡呆。一家醫院檢查說是水腦症，需要放引流管。另一家醫院檢查後卻說腦室的脹大是腦萎縮的關係，不用開刀。怎麼兩個醫師說的不一樣？
這個在老年人是很常見的問題，因為目前醫學上要分辨這兩項有時有困難，所以有時醫師之間的意見會不一樣。
年 紀七八十了，腦多少都會退化，即使沒有水腦症，也可能會因為退化而顯現癡呆的症狀。老年人的腦室因為腦部萎縮的關係，腦的空隙與腦水含量也比年輕人大。如 果這樣一個老年人去接受腦水引流手術，可能就算腦水引掉了，癡呆還是癡呆。所以醫師要評估腦部萎縮的程度，以及腦室脹大的程度來判斷。目前有很多檢查可以 輔助這樣的判斷，但是都不是很可靠。最重要的還是臨床症狀。必要時，醫師會採取觀察一段時間後再看看癡呆惡化的情形在決定。
同樣的問題也出現在頭部外傷腦部受傷的病人。有很多植物人腦部受傷後跟老年人一樣，本身是腦已經不好了，做了腦水的引流，也沒看到進步的現象。
引流管外面摸得到嗎？外面看得到嗎？
引流管是在皮膚底下。外面看不到。但是比較瘦的病人，還是可以從皮膚摸得到底下埋了一條管子。
引流管裝上去，以後要不要拔掉？
引流管我們稱為分流管，也就是讓滿出來的腦水有第二條通道排出去。除非確定原來引起水腦症的原因已經消失，否則一般都不要拔掉。把管子拔掉的話，很可能腦水又會滿起來。
有些病人會要求醫師拔掉，醫師很怕腦水會滿起來，那時有可能會突然發生危險。
引流管會不會妨害脖子的轉動？
引流管是很軟的東西，一般是不會妨害脖子轉動的。
開完刀病人頭上有一個軟軟的一公分的鼓起，那是什麼？
那個東西叫做「儲水槽」或者叫做「幫普」。是一個大約一公分大的半球型。小孩子的腦水分流管可能沒有這個構造，大人的分流管大多都有。這個球球，並不是絕對需要，不過也有他的功用。
病人可以壓這個球球讓腦水排出多一些。醫師可以壓壓這個球球來初步判斷腦水引流管的通暢程度，看有沒有阻塞。從這個球球也可以抽腦水做些檢驗。有時還可以從這裡打藥。
有個朋友也是開刀裝引流管，醫師囑咐他三餐要把頭上的鼓起壓十次。我的醫師卻沒有這樣交代？
這個球球壓一壓會使腦水排出的量多一點。是否需要讓腦水排出多些，要看病人的情況而定。如果腦水引流管排出的腦水量太少，醫師會要病人多壓壓。如果排出量很好，時常壓壓反而會使腦水排出太多，也會發生併發症。
自從裝了引流管後，站起來就會頭暈想吐，躺下去才會舒服。為什麼？
引流管只是個簡單的管子而已，沒有複雜精細的調節作用。當人體站立時，頭比肚子位置高很多，所以水壓較大，腦水會經由管子往下流到肚子。而平躺時，頭部的 高度跟肚子差不多，水壓較小，腦水流出的量少。所以站立的時候，腦壓有時會比正常反而低。這樣有些病人會頭暈想吐。一般來說，這樣的情形多半過一段時間， 也許是一星期或一個月，慢慢就適應了。如果症狀一直持續，那麼可能要把管子拿掉，或是換一支流量較少的管子。
澄清醫院神經外科主任 林啟光醫師
脊髓損傷的長期照護：
脊髓損傷因其往往造成病人重大殘障，容易發生在青壯年，一發生脊髓損傷後，無論在醫療或復健方面，面對的問題及困難特別多，需要各科醫師及醫事人員之同心協力，以及家庭、社會與政府之配合，才能有滿意的治療成果。
一、復健活動：
至於脊髓損傷患者的復健工作，以儘早運動為原則，透過傾斜床活動、大小便訓練、輪椅訓練、呼吸訓練、日常生活訓練、步行訓練等，期使病人能獨立自主生活。
二、姿勢性低血壓：
脊髓損傷者常在改變姿勢、移位時出現頭暈現象，這是因為靜脈血流回流不良造成血液積留在下肢及交感神經功能障礙造成血管收縮不良，無法及時提高血壓，所造成的姿勢性低血壓。
一發生姿勢性低血壓、頭暈狀態時，應立刻將患者平躺，並將下肢抬高，讓血液回流即可改善。如常發生姿勢性低血壓現象時，可於起床時加穿彈性襪，且在坐起、移位時速度放慢。其次，如有下肢腫脹現象，每次身體躺平時將下肢抬高、並加穿彈性襪亦可改善。
三、小便訓練（膀胱訓練）：
在起初病情嚴重時，可用留置尿管，待病情穩定後，應改為間歇性導尿，以減少泌尿道感染、結石等之發生，並使薦髓正常者能較早恢復逼尿肌反射性收縮，使病人日後不需導尿之百分比提高。
膀胱訓練需先決定脊髓損傷後引致何種神經性膀胱功能障礙，並利用尿路動力學、動態排尿功能檢查評估膀胱及尿道的功能。依上運動神經元病變或下運動神經元病變之特性予以排尿訓練，必要時可考慮加用藥物或手術治療，以達到自解的目的。
訓練重點包括：一、控制飲水量。二、解尿訓練。三、間歇性導尿。主要目的是要讓脊髓損傷者能夠不需要導尿管就能適時的、規律的將膀胱內的尿液排空。
控制飲水量：
當 膀胱的尿量達 350-400cc 之間時，刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收縮最能奏效，所以膀胱訓練應先控制飲水量，間接控制尿量，以利膀胱收縮。期望每四小時解尿訓練及導尿之前，膀胱內尿量 可達 350-400cc 。若尿量太少，不易產生反射性收縮，且亦有尿路感染與尿路結石；尿量太多則易脹壞膀胱肌肉，甚至神經。所以每天的尿量最好有 1500-2000cc 以上。
四、大便訓練：
排便訓練目的讓病人達到規律性的排便習慣。排便訓練時段的選擇以早餐後最佳，因 為胃結腸反射在早餐後最強。訓練方式是於餐後半小時開始做腹部按摩，順著大腸的走向由右下而上而左而下施行，十五分鐘後未解可作肛門環狀刺激，無效可給予 甘油球或挖便。若上述方法無效，則於飯前 15-20 分鐘給予 Dulcolax 栓劑，飯後 30 分鐘再配合腹部按摩與肛門刺激。
由於受傷部位不同，排便障礙可分兩種類型。高位損傷者宜於餐前塞肛門瀉劑，飯後以腹部按摩、肛門刺激方式排便，有些人需併服軟便劑。低位損傷者常見便祕，可以指挖方式處理。應鼓勵病人多食用高纖維食物及飲用足夠水份，並養成定時排便的習慣。
五、皮膚照護與褥瘡：
壓瘡問題必需事先預防、及早發現
不 管是受傷起初階段或日後之追蹤檢查，褥瘡常是重大的併發症，也是患者延長住院或再度入院之主因。一開始就要向病人及家屬強調皮膚照護之重要性，教導擺位、 翻身、撐坐及移動身體減壓之技巧，各種床墊、坐墊也應視情況使用，並應養成每天檢視全身皮膚之習慣，尤其要注意容易受壓部位，如薦部、坐骨粗隆、股大轉子 等處，一旦皮膚出現泛紅，即應避免再壓，如有潰瘍，宜速就醫處理。
六、泌尿系統的維護：
脊髓損傷病人往往以為復健完畢已無問題，而常常疏於尿路系統的照顧，其實尿路系統是脊髓損傷病人的最大剋星，一輩子都應定期檢查。出院後至少每三個月檢查一次尿液、餘尿量及尿液細菌培養。每半年做一次腎臟攝影、膀胱造影及腎功能檢查，以決定是否需要改變排尿方式。
七、自主神經異常反射：
讓病人坐起以減輕頭部充血現象、除去刺激源
常 發生在第六胸髓以上損傷之患者，一般在受傷三個月後出現，最常見的誘因是膀胱過漲、糞便嵌塞、尿管阻塞等，病人會出現劇汗、頭痛、血壓升高等症狀，一旦發 生，需作緊急處置，將病人扶坐起來，迅速查出並去除誘因，有時需佐以藥物治療。執行容易導致異常反射發作之檢查、手術，宜先預防。
八、痙攣：
病 人在脊髓損傷後，多少都會面臨痙攣的問題。輕微的痙攣可減少肌肉萎縮，防止骨質疏鬆，及幫助站立訓練。嚴重的痙攣會影響日常生活，特別是翻身及移位。平常 除了多做牽張運動以減少痙攣發生外，並應避免尿路感染、結石、便祕、褥瘡、攣縮等不利因素。嚴重者需考慮物理治療、藥物治療、神經阻斷注射或開刀治療。
九、異位性骨化：
常在受傷後一個月到四個月間出現，發生率約 16-53% ，多見於髖、膝關節，可以骨頭同位素掃描診斷。有人主張加強關節活動以防止僵硬，嚴重者需考慮開刀清除。
十、脊髓空洞症：
這是受傷後較晚出現的併發症；空洞變化多發生在受傷部位，最常見的主訴是疼痛，在原本正常的部位，出現疼痛或感覺、運動功能變化，可藉磁振造影或電腦掃描診斷，常需開刀解決。
十、脊髓空洞症：
這是受傷後較晚出現的併發症；空洞變化多發生在受傷部位，最常見的主訴是疼痛，在原本正常的部位，出現疼痛或感覺、運動功能變化，可藉磁振造影或電腦掃描診斷，常需開刀解決。
十一、性功能障礙：
男 性在脊髓損傷後，常有勃起無力、射精困難之困擾，使得性交與生育發生問題。夫妻應一起發掘變方滿意的模式，除單純的擁抱、愛撫外，陰莖套具、陰莖注射血管 活性藥、真空吸引器都可應用，以達到交媾的目的，人工陰莖當然也可考慮。除少數曾患有嚴重泌尿生殖道感染者外，所有無法射精者，都可利用電激取精術順利取 得精液，再利用人工授精或試管嬰兒等方式，達成生子之希望。女性在性功能方面之問題較少。
十二、心理障礙問題：
透過復健科、精神科醫師，心理治療師、社工師、家屬共同的合作和鼓勵，恢復病人的自信心與激發病人強烈的復健動機，最終能自我重建。
脊髓損傷是一種嚴重殘障，對病人本身，其家庭，甚至社會都造成很大的損失，無論在醫療或復健方面，面對的問題及困難特別多，需要各科醫師及醫療人員之同心 協力，以及家庭、社會與政府之配合，才能有滿意的成果。損傷並不是失去一切，只要重拾信心，肯定自我，結交朋友，走入人群，面對婚姻，組織家庭，都不是難 成的事。男性病友雖有勃起射精方面的困擾，但有解決之道，而生子也是可能的，人生幸福並不會少於常人。肢體雖然殘障，但心理永不殘障，坐在輪椅上似乎矮一 截，但仍可以做一個行動上的巨人。
腦中風的長期照護：
中風患者的行動不便、手臂無力等中風後遺症，會讓中風病人連穿衣吃飯、洗澡上廁所等生活起居事項都無法親自料理，導致心理健康受二次傷害。
1. 讓病人臥姿保持正確姿勢。頭及軀幹保持平直而正中位置，在身旁兩側及膝下各放一個枕頭，同時要避免手腕及足踝下垂。
2. 病人所有關節每天至少幫他做三次被動式運動，要包括彎曲、伸直，外展、內收、外轉、內轉等運動以預防關節攣縮及肌肉的痙攣。
3. 教導病人利用健康的一側來帶動患肢。練習由仰臥轉成側臥的姿勢或翻身，並藉一點支柱的幫助學習如何坐起來。
4. 中風患者在返家後能吃正常飲食時，吃飯時在病人面前放一面鏡子，可以幫助病人看清自己，以知食物是否有放入口中，盡量和家人一起吃飯，因為如此是病人學習回到社會的第一步。
5. 病人如超過8小時未排尿，應予導尿，並應預防便秘的發生，以免用力解便引起血壓上升，增加再次腦中風的危險，必要時可用甘油球灌腸或口服輕瀉劑。
6. 家屬對病人應有耐心並時常給予精神上鼓勵，但亦要避免病人產生依賴心理，日常生活作息若能自行處理的盡量讓病人自己處理，如鼓勵使用健側的手協助進餐、整理儀容、更衣、移動位置等，並尊重病人使他有自尊，應儘早與外界接觸，以預防病人智力上的退化。
